<<< Interlibrary

La prevention de l’endocardite infectiese chez l’enfant. Situation et protocoles actuels

Профилактика инфекционного эндокардита у детей. Ситуация и современные протоколы

Несмотря на лечение антибиотиками и успехи хирургии сердца, инфекционный эндокардит остается серьезной патологией, потенциально летальной, частота которого может возрастать в связи с улучшением выживаемости пациентов носителей врожденных кардиопатий. Частота составляет 1,35 случая на 1000 населения в год, она несколько больше среди детей носителей сложных пороков сердца; она составляет от 0,95 до 1,65 в год в случаях врожденных некорригированных ВПС  и снижается до 0,2 в год после коррекции. Общая смертность составляет от 11 до 27% в зависимости от серий. Его тяжесть, так же как и затраты на лечение, значительны, начиная с диагностики и терапии (протезирование клапанов бывает необходимым в 25% случаев, внутривенная антибиотикотерапия минимум 4 недели), оправдывает проведение тщательной профилактики.

Экспериментальные модели

Рекомендации по антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита всегда являются объектом тщательного рассмотрения. В то же время не существует ни одного контролированного проспективного, которое трудно реализуемо по этическим причинам. Исследования касающиеся частоты инфекционного эндокардита у леченных не леченных пациентов дают различные результаты, возможно по причине разницы антибиотических протоколов. Хотя экспериментальные модели осуществимы у крыс. Риск бактериального вмешательства кажется зависит от объема введенной бактериальной массы, вирулентности вида и основного состояния (кардиопатия sous-jacent, иммуносупрессия). Локальная бактериальная продлиферация начинается на 2 часу после бактериемии.

Эффективность антибиотикопрофилактики связана с бактерицидным действием повышенным уровнем в сыворотке на момент бактериемии и в течение 6 часов после нее, что позволяет разом элиминировать микроорганизмы циркулирующие в крови и микроорганизмы, фиксированные на клапанах. Чем больше инокулировано бактерий, тем более длительной должна быть высокая ингибирующая концентрация антибиотика.

Также в зависимости от типа процедуры связанной с риском бактериемии, профилактика должна проводится или одной единственной дозой или многими дозами. И наконец, максимальный пик в сыворотке должен достигаться на 2 час после бактериемии, необходимо вводить антибиотик незадолго до geste, на практике за час до.

Основное заболевание и факторы риска

Инфекционный эндокардит может развиться на фоне известной кардиjпатии, но также и на фоне небольшой нераспознанной кардиопатии и на здоровом сердце. 

Известная патология сердца

Риск бактериального пораждения различен в зависимости от аномалии сердца. Обычно он более значителен в случае поражения с током крови с высокой скоростью или в присутствии ин-тракардиальная материала.

Кардиопатии с высоким риском

Антецедент инфекционного эндокардита вызывает риск рецидива значительно более высокий (50%) и оправдывает хирургическую коррекцию кардиопатии, если это возможно, после излечения эпизода инфекции.

Клапанный протез какой бы не была его локализация, прежде всего механический, а также как любой другой интракардиальный материал (анастомотические трубки системо-пульмональные, клапанные трубки) являются точками притяжения инфекции.

Среди врожденных кардиопатий сложные кардиопатии с хроническим цианозом, прежде всего, в случае предшествующего паллиативного хирургического вмешательства, представляют собой более благоприятную среду. Максимальная частота наблюдается при тетральгии Фалло, но мероприятия по профилактике должны также тщательно проводится и в случае цианогенных сложных кардиопатий, не поддающихся коррекции, и при синдроме Eisenmenger, для которых риск не может быть уменьшен проведением коррекционной хируругии. Кроме того, интракардиальный шунт справа-налево исключает пульмональную бактериальную фильтрацию бактерий и предрасполагает к церебральным метастазам и абсцессам мозга.

Среди врожденных патологий клапанов митрального и/или аортального аортальное сужение кажется представляет больший риск (тем более значительный, чем более выражен стеноз); обычно аортальный клапан поражается более часто, чем митральный клапан.

Ревматические вальвулопатии стали редки во Франции и не составляют более чем 10% случаев инфекционного эндокардита. Все вальвулопатии поражаются (митральные или аортальные, стенозирующие или связанные с недостаточностью).

Недавнее хирургическое вмешательство на сердце (менее чем 2 месяца назад) также представляет собой значительный риск.

Кардиопатии с умеренным риском

Врожденные кардиопати не связанные с цианозом менее часто являются причиной. Межжелудочковая коммуникация наиболее часто поражаемая среди кардиопатий с лево-правосторонним шунтом, затем следует проходимый артериальный канал и атривентрикулярный канал.

Пролапс митрального клапана связан с умеренным риском когда он сопровождается недоста-точностью митрального клапана также как и гипертрофическая обструктивная гипертрофия. Риск связанный с пролапсусом митрального клапана связан с его частотой и прежде всего из-за недиагносцирования среди общей популяции.

Соврменные методы интервенционной катетеризации создали новую группу риска, как таковая кардиопатий корригированных эндолюминально с применением окллюзирующего интракарди-ального материала (артериального протока, межпредсердной коммуникации).

Кардиопатии с небольшим или нулевым риском

Риск раценивается как нулевой при межпредсердных коммуникациях, стенозе легочного клапна, лево-прово шунтах оперированных без остаточного шунта, пролапсусе митрального клапана без недостаточности его и дилатирующей миокардиопатии. В то же время наличие бляшки закрытия шунта (межжелудочковой коммуникации или межпредсердной) требуют проведения антибактериальной профилактики.

Вмешательство на сердце или наличие интракардиального пайсмейкера являются чрезвычайно редкими причинами.

Нераспознанная патология сердца

Некоторые асимптоматические субъекты являются носителями не прошедшего экспертизы шума, который может быть связан с небольшой аномалией сердца: небольшим стенозом пульмонального клапана, аортальной бикуспидией, маленькой межжелудочковой коммуникацией, пролапсом митрального клапана с его недостаточностью. Наличие шума не не сотвествующего критериям типичных разнообразий анорганического шума требует однако провдения исследования для исключения риска бактериальной контаминации.

Экстракардиальные причины

Частота инфекционного эндокардита вариирует с возрастом создавая более высокий риск у детей в возрасте до 2 лет, в частности у недоношенных с нозокомикальными заболеваниями.

Развитию инфекционного эндокардита благоприятствует состояние подавления иммунитета (пациенты получающие иммуносупрессоры, с различными иммунными дефицитами, аспленией).

Развитию инфекционного эндокардита правого сердца благоприятствует наличие центрального венозного катетера, вентрикулоатриальное отведение при гидроцефалии и атриовенозная фистула (диализ) и у подростков токсикомания.

Здоровое сердце

Существует не малый процент (10%) инфекционных эндокардитом развившихся на здоровом сердце в контексте нозокомикальной инфекции с введением центрального катетера.

Эволюция этиологий: собственный опыт

Сравнение этиологий инфекционных эндокардитов 70 и 80 лет нашего личного опыта показывает персистенцию явного преобладания бактериальных поражений при врожденных кардиопатиях, в основном это межжелудочковые коммуникации, тетрада Fallot и сложные кардиопатии. В любом случае 80 годы были отмечены с одной стороны значительным снижением инфекционных эндокардитов на фоне тетрады Fallot в связи с ранней хирургическойц коррекцией и, с другой стороны, увеличением инфекционных эндокардитов в связи с улучшением выживаемости этих пациентов.

Входные ворота и ситуации риска

Входные ворота выявляются только в 70% случаев. Во всех случаях это слизистая effraction вызывающая бактериемию. Наиболее частыми входными воротами это зубы (25%).

Стевен, 13 лет носитель врожденной цианогенной кардиопатии, перенес две хирургические паллиативные операции и был госпитализирован по поводу лихорадки сохраняющейся 8 дней, с головными болями и люмбальгиями. Лечился амоксициллином орально в течение 3 дней до поступления. После отмены антибиотиков, он оставался апиритичным; данные биологических исследоваий были нормальны, гемокультуры негативны, эходоплер сердца не изменен и было назначен на выписку после 2 дней наблюдения. Он поступил снова спустя 8 дней по поводу фебрильного рецидива с температурой 40,4оС c ознобом, ломотой в теле и нарушением общего со-стояния. При исследования выявлена спленомегалия и повышение С-реактивного белка (97G/L) и полинуклеоз (83%). Две гемокультуры оказались положительными на Streptococcus oralis чувствительный к пенициллину, опосредовано к аминозидам. Вегетаций при эхокардиографии не обнаружено и баланс растяжения отрицателен. Входными воротами оказались зубы в связи с выпадением двух молочных зубов за 10 дней до первого эпизода фебрилитета, оборванного оральным амоксициллином. Внутривенная антибиотикотерапия состояла из цефтриаксона и нетромицина в течение 6 дней, затем только цефтриаксон в течение 6 недель. Апирексии удалось добиться на 2 день, а биологическая нормализация наступила на 3 день. Много позднее Стевен снова поступл в госпиталь по поводу гипертермии с ухудшением общего состояния, с увеличением С-реактивного протеина (61 mg/L), гиперлейкоцитозом с полинуклеозом, микроскопической гематурией с умеренной протеинурией. На эхокардиографии утолщение митрального клапана, без признаков недостаточности. Гемокультура положительная на Strptococcus чувствительных к пенициллину, опосредовано к аминозидам. Входными воротами кажется было афтозное пора-жение щеки развившеся на 10 дней раньше. Внутривенная терапия продолжалась 4 недели (амоксиллин и амикацин в течение 5 дней, затем один цефтриаксон), с разрешением клинических и биологических признаков.

Это наблюдение позволяет настаивать на частом нераспознании входных ворот, на запаздывание диагностики связанной с приемом оральных антибиотиков, предписанных «вслепую», и на подостром характере септического синдрома.

Дентарные входные ворота

Все виды лечения зубов могут оказаться причиной если они вызывают кровоточивость из десен, основным риском является удаление зубов. Выпадение молочных зубов не представляет значительного риска. Различные патологии зубов часто недиагносцированные и пренебрегаемые в частности девитализированных зубов (кариес, парадонтальная и периапикальная инфекция, пульпиты, абсцессы) также могут оказаться причиной. Важно отметить, что патология десен представляет собой риск аналогичный зубной; ортодонтные аппараты, источники повторных ранений десен также могут оказаться причиной.

Входные ворота в области уха-горла-носа

Амигдалиты, синуситы, отиты и мастоидиты являются потенциальными входными воротами и должны систематически лечиться антибиотиками направленных против стерптококков у субъектов с повышенным риском. Профилактические предостаорожности также обязательны в случае хирургического вмешательства на инфицированном органе: амигадлектомия, аденоидектомия, парацентез. То же самое относится и к эндоскопическим процедурам уха-горла-носа способным вызвать ранение слизистой (биопсии).

Установка транстимпанического дренажа не требует профилактических мероприятий так как осуществляется только при отсутствии развивающейся инфекции.

Кожные входные ворота

Кожные поражения вероятно остаются наиболее часто нераспознаваемыми причинами. Основными поражениями связанными с риском это : панарции, импетиго, инфицированные акне и все ранки даже поверхностные не леченные.

Другие входные ворота

Причины пищеварительные и урологические более редки у ребенка чем у взрослого: острая инфекция, эндоскопическая процедура, хирургическое вмешательство. Интервенционная катетеризация сердца с установкой внутрисердечного материала для окклюзии персистирующего артериального протока или межпредсердной коммуникации, а также центральные катетеры являются факторами риска; и наоборот, редко причиной является сердечный pacemaker. 

Причинные микроорганизмы

Гемокультуры оказываются положительными в 80-90% случаев, но в 10-20% случаях инфекционного эндокардита гемокультуры остаются негативными и причинный микроорганизм неизвестен., иногда вследствие предшествующей плохо адаптированной антибиотикотерапии (табл. II).

Стрептококки

Обвинямые в 50-60% случаев они чаще всего дентарного происхождения (Streptococcus mitis, mutans, salivarius или Streptococcus «viridans» не группируемые). Обычные виды чувствительны к пенициллину G (минимальная ингибиторная концентрация [CMI] ниже 0,1 mg/L). В то же время в последние годы отмечается появление резистентных к пенициллину (CMI более 0,1 mg/l) видов и некоторых к большим концентрациям аминозидов, что обхясняет иногда неудачи антибиотикопрофилактики.

Стафиллококки

Их частота увеличивается; в настоящее время они являются причиной от 20 до 40% инфекционных эндокардитов в заивисимости от серий: Staphylococcus aureus et staphylocoques coagulase negatifs. Входными воротами могут быть кожные, ятрогенные (центральный катетер) с нозокомикальными микроорганизмами часто метициллин-резистентными. Стафилококки коагулазонегативные (Staphylococcus epidermidis) мультирезистеные также встречаются у токсикоманов.

Инфекционный эндокардит вызванный золотистым стафиллококком особенно тяжел по причине вирулетности микроорганизма, который быстро вызывает обширные и разрушительные пораже-ния,несмотря на даптированную антибиотикотерапию, со значительным риском эмболизации; поражение клапанных протезов является официальным показанием для хирургического вмеша-тельства. Прогноз инфекционных эндокардитов вызванных стафилококками резистентными или чувствительными к метицеллину идентичен. Тяжесть этих поражений стафилококками оправдывает строгое наблюдение и проведение эффективного лечения кожных поражений.

Энтерококки

Они являются причиной 10% случаев. Это микрорганизмы происходящие из пищеварительного тракта часто резистентные к пенициллину, к цефалоспринам и иногда к гликопептидам (ванкомицину, тейкопланину); некоторые мультирезистеные штаммы ставят сложные терапевтические задачи.

Причинные микроорганизмы прежде всего это Streptococcus mutans, Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium.

Другие микроорганизмы

Друге многочисленные виды встречаются значительно реже : пневмококки, Haemophilus influenzae, грам-отрицательные бациллы использующие в качестве входных ворот пищевариетльный или моевой тракты, грибковые инфекции (Candida, Aspergillus) по происхождению нозокомикальные прогноз при которых весьма неблагоприятен несмотря на ранее хирургическое лечение совместно с антифунгальной терапией.

Профилактическое лечение

Профилактика проводится всем пациентам со значительным риском оказавшихся в ситуации потенциального риска. Назначаемые антибиотики имеют антистрептококковую направленностью Важно указать, что пенициллинотерапия длинными курсами применяемая для предупреждения рецидивов ревматизма или при асплении не эффективна в отношении резистентных стрептококков и, что обычные мероприятия антибиотикопрофилактики в этих случаях должны прово-диться с применением различных антибиотиков отличающихся от пенициллина G.

Антибиопрофилактика

Обычные протоколы

В табл. III представлены протоколы применяемые в обычной практике во Франции в случае лечения зубов или отоларингологических, урологических гастроэнтерологических вмешательствах. В случаях проведения эндоскопии применяются протоколы соотвествующие таковым при лечении зубов под местной анестезией. 

Другие случаи

Инфекции отоларингологические предпочтительнее лечить амоксициллином а кожные инфекции антибиотиками имеющими антистафилококковвую направленность.

Сердечная хирургия является объектом системной профилактики в течение 48 часов с использованием комбинации антистафилококкового беталактама и аминогликозида.

Интревенционной катетеризации с окклюзие артериального канала с помощью coils предшествует профилактика преимущественно цефалоспорином.

Другие профилактические мероприятия

Эффективная профилактика инфекционного эндокардита предполагает просветительскую информацию и обучение семьи, самого ребенка если он достаточно большой, а также врача и лечащего дентиста.

Тщательная буккодентарная гигиена имеет весьма большое значение так как некоторые инфекционные эндокардиты являются следствием гингивопародонтальной инфекции вызывающей спонтанную бактериемию; она состоит из необходимости чистить зубы щеткой несколько раз в день, поступление фтора, умеренном потреблении сахара и осмотра зубов систематически по меньшей мере один раз в год.

Особые случаи вмешательства на зубах

Только лечение поверхностного кариеса и пломбирование пульпированных зубов не исключает антибиотикопрофилактики. Пульпопатии, парадонтопатии и травматизация требуют экстракции. Также не рекомендуется проводить девитализации зубов, также как установку протезов на депульпированные зубы, имплантацию и проведение пародонтальных операций. И наконец, ортодонтные аппараты не следует применять в случаях кардиопатии с высоким риском, особенно при цианогенной врожденной кардиопатии.

Заключение

Инфекционный эндокардит это серьезная патология, потенциально летальная. Эволюция последних лет происходит в направлении увеличения бактериального поражения врожденных кардиопатий и прогрессирования нозокомикальных стафилококковых инфекций, с сомнительным прогнозом и резистентными микроорганизмами. Необходимо проведение тщательной профилактики. Субъекты с наиболее высокми риском это дети носители цианогенных врожденных кардиомиопатий, вальвулопатий митроаортальных, внутрикардиальных протезов или с неоперированными межжелудочковыми коммуникациями.

Основной риск приходится на лечение зубов, но не следует недооценивать и входных ворот со стороны кожи или уха-горла-носа. Снижение частоты инфекционного эндокардита у детей требует тщательной профилактики, информированности всех участвующих во вмешательствах, оптимизации терапевтических протоколов и постоянной бдительности.


Источник: S Di Filippo, F Sassolas, A Bozio La prevention de l’endocardite infectiese chez l’enfant. Situation et protocoles actuels/ Arch Pediatr 1998 ; 5 : 793-8

Перевод с французского – Ю.М.Богданов

<<< Interlibrary